Hemangioma nədir?

Giriş

İnsan orqanizmində damar sisteminin formalaşması embrional inkişafın ən mürəkkəb və dəqiq tənzimlənən proseslərindən biridir. Bu proses angiogenez və vaskulogenez adlanan mexanizmlər vasitəsilə həyata keçirilir və çoxsaylı böyümə faktorlarının, hüceyrədaxili siqnal yollarının və genetik amillərin nəzarəti altında baş verir. Həmin tənzimləmə mexanizmlərinin pozulması nəticəsində damar mənşəli müxtəlif anomaliyalar meydana çıxa bilər. Bu anomaliyalar arasında ən geniş yayılmışı hemangiomadır.

Hemangioma damar endotel hüceyrələrinin həddindən artıq proliferasiyası nəticəsində yaranan xoşxassəli şiş olub, uşaqlıq dövrünün ən çox rast gəlinən yumşaq toxuma şişi hesab edilir. Ədəbiyyat məlumatlarına əsasən, infantil hemangioma körpələrin təxminən 4–5%-ində müşahidə olunur və qız uşaqlarında oğlanlara nisbətən daha tez-tez rast gəlinir.

Hemangioma əksər hallarda öz-özünə geriyə inkişaf etmə meylinə malik olsa da, lokalizasiyasından və ölçüsündən asılı olaraq ciddi funksional pozğunluqlara, kosmetik qüsurlara və psixososial problemlərə səbəb ola bilər. Məhz bu səbəbdən hemangioma yalnız dermatoloji deyil, eyni zamanda pediatrik, oftalmoloji və cərrahi əhəmiyyət daşıyan kompleks klinik vəziyyət kimi qiymətləndirilir.

Damar anomaliyalarının təsnifatı və hemangiomanın yeri

Uzun illər ərzində «hemangioma» termini bütün damar mənşəli zədələnmələri ifadə etmək üçün geniş və qeyri-dəqiq şəkildə istifadə edilmiş, bu isə həm diaqnostik, həm də müalicəvi yanaşmalarda ciddi çaşqınlıqlar yaratmışdır. Müasir klinik praktikada Beynəlxalq Damar Anomaliyalarının Öyrənilməsi Cəmiyyətinin (ISSVA) təsnifatı əsas götürülür. Bu təsnifata əsasən damar anomaliyaları iki əsas qrupa ayrılır: damar şişləri və damar malformasiyaları (ISSVA, 2018).

Bu fərqin klinik əhəmiyyəti böyükdür, çünki hər iki qrupun təbii gedişi, proqnozu və müalicə taktikası bir-birindən əsaslı şəkildə fərqlənir.

Hemangiomaların özü də bircins qrup deyil. Ən geniş yayılmış forma infantil hemangiomadır. Bundan fərqli olaraq konqenital (anadangəlmə) hemangiomalar doğuş anında artıq tam formalaşmış vəziyyətdə olur və sonrakı gedişinə görə sürətlə geriyə inkişaf edən (RICH), geriyə inkişaf etməyən (NICH) və qismən geriyə inkişaf edən (PICH) formalara ayrılır. Bu iki qrupun differensiasiyasında GLUT-1 immunohistokimyəvi markerinin xüsusi əhəmiyyəti vardır: infantil hemangiomalarda bu marker müsbət, konqenital hemangiomalarda isə mənfi nəticə verir.

Klinik təsnifat baxımından infantil hemangiomalar dərinliyinə görə səthi, dərin və qarışıq formalara, yayılma xarakterinə görə isə lokal, seqmentar, qeyri-müəyyən və çoxsaylı (multifokal) formalara bölünür. Seqmentar formalar daha böyük sahəni əhatə etməklə yanaşı, ağırlaşma riskinin yüksək olması və sistem anomaliyalarla assosiasiya ehtimalı səbəbindən xüsusi diqqət tələb edir.

Hemangiomanın etiologiyası

Hemangiomanın patogenezi uzun illərdir tədqiqatçıların diqqət mərkəzində olsa da, onun yaranma mexanizmi hələ də tam aydınlaşdırılmamışdır. Müasir elmi yanaşmalara əsasən, xəstəliyin inkişafında əsas rol lokal hipoksiya və angiogenez proseslərinin tənzimlənməsindəki pozğunluqlarla əlaqələndirilir. Toxuma səviyyəsində oksigen çatışmazlığı hipoksiya ilə induksiya olunan faktorun (HIF-1α) aktivləşməsinə, bu isə öz növbəsində damar endotelinin böyümə faktorunun (VEGF) və digər angiogen mediatorların ifrazının artmasına səbəb olur. Nəticədə endotel hüceyrələrinin nəzarətsiz proliferasiyası baş verir.

Diqqətəlayiq haldır ki, infantil hemangioma toxumasında aşkar edilən GLUT-1 zülalı normal dəri damarlarında deyil, ciftin damar endotelində ifadə olunur. Bu oxşarlıq bəzi müəlliflərin hemangiomanın mənşəyini ciftlə əlaqələndirən nəzəriyyəni irəli sürməsinə əsas vermişdir. Bununla belə, həmin nəzəriyyə hazırda yekun elmi təsdiqini tapmamışdır.

Risk amilləri

Epidemioloji tədqiqatlar hemangiomanın inkişafı ilə əlaqəli bir sıra risk amillərini müəyyən etmişdir. Bunlara vaxtından əvvəl doğuş, aşağı doğuş çəkisi, çoxdöllü hamiləlik, ananın yaşının yüksək olması, hamiləlik dövründə preeklampsiya və cift patologiyaları aiddir. Qeyd edilməlidir ki, bu amillər xəstəliyin birbaşa səbəbi deyil, yalnız onun yaranma ehtimalını artıran predispozisiya edici şərtlər hesab olunur.

Salutem Dermatoloji Klinikasında müalicəsi

İnfantil hemangiomanın müalicəsi üç mərhələdən ibarətdir və bu ardıcıllıq onu digər damar anomaliyalarından fərqləndirən ən mühüm xüsusiyyətdir.

1. Proliferasiya mərhələsi Zədələnmə doğuş anında adətən görünmür, yaxud solğun ləkə və ya telangiektaziya şəklində ilkin əlamət kimi özünü göstərir. Həyatın ilk həftələrindən başlayaraq sürətli böyümə baş verir; böyümənin əsas hissəsi ilk üç ay ərzində tamamlanır, əksər hallarda beşinci–səkkizinci aya qədər davam edir.
2. Stabilləşmə mərhələsi Şişin ölçüsü müəyyən müddət dəyişməz qalır, aktiv böyümə dayanır.
3. İnvolusiya mərhələsi Geriyə inkişaf illər ərzində tədricən davam edir, damar toxuması fibroz və piy toxuması ilə əvəz olunur.

Lakin involusiya həmişə tam bərpa ilə nəticələnmir: xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində atrofik dəri, telangiektaziya, artıq dəri qatları və ya rezidual fibro-piy kütləsi şəklində qalıq dəyişikliklər müşahidə olunur.

Hemangiomada ağırlaşmalar

Hemangiomaların əksəriyyəti heç bir müdaxilə tələb etmədən öz-özünə geriyə inkişaf etsə də, təxminən hər on xəstədən birində ağırlaşma və ya funksional pozğunluq riski mövcuddur. Ən çox rast gəlinən ağırlaşma ülserasiyadır. O, ağrı, infeksiya və çapıq qalması riski ilə müşayiət olunur və xüsusilə dodaq, anogenital nahiyə və qatlarda daha tez-tez inkişaf edir.

Lokalizasiyadan asılı olaraq ağırlaşmaların xarakteri dəyişir. Göz ətrafı hemangiomalar ambliopiya, astiqmatizm və görmə sahəsinin məhdudlaşması riski yaradır. Üzün aşağı hissəsində, xüsusilə «saqqal» nahiyəsində yerləşən seqmentar hemangiomalar subqlottik hemangioma ilə assosiasiya oluna bilər və tənəffüs yollarının obstruksiyası baxımından təhlükəlidir. Burun ucu, qulaq və dodaq nahiyəsindəki zədələnmələr isə davamlı kosmetik deformasiya riski daşıyır.

Bəzi hallarda hemangioma sistem anomaliyaların əlaməti kimi çıxış edir. Üz nahiyəsində geniş seqmentar hemangiomalar PHACE sindromu ilə, lumbosakral nahiyədə yerləşənlər isə onurğa beyni və sidik-cinsiyyət sistemi anomaliyaları ilə əlaqələndirilə bilər. Dəridə beşdən çox hemangioma aşkar edildikdə qaraciyər hemangiomalarının olması ehtimalı artır və bu vəziyyət yüksək debitli ürək çatışmazlığı və hipotireozla ağırlaşa bilər.

Diaqnostik qiymətləndirmə

Hemangiomanın diaqnozu əksər hallarda klinik müayinə əsasında qoyulur. Xəstəliyin tipik təbii gedişi, yəni doğuşdan sonrakı sürətli böyümə və sonrakı geriyə inkişaf, diaqnostik baxımdan həlledici əhəmiyyət daşıyır. Anamnezin dəqiq toplanması, zədələnmənin ilk aşkar olunma vaxtının və böyümə dinamikasının müəyyənləşdirilməsi ilkin mərhələnin əsas komponentləridir.

Diaqnoz şübhəli olduqda və ya zədələnmənin dərinliyi, həcmi qiymətləndirilməli olduqda instrumental müayinələrə müraciət edilir. Dopplerlə ultrasəs müayinəsi ilk seçim üsuludur və şişin damarlanma xarakterini qiymətləndirməyə imkan verir. Maqnit-rezonans tomoqrafiya isə dərin yerləşən, seqmentar və ya sistem anomaliyalarla assosiasiya ehtimalı olan hallarda tətbiq edilir. Biopsiya nadir hallarda, əsasən differensial diaqnostika məqsədilə aparılır və bu zaman GLUT-1 markerinin təyini mühüm rol oynayır.

Hemangiomaların əksəriyyəti aktiv müşahidə tələb edir və spesifik müalicəyə ehtiyac olmur. Bu yanaşma «aktiv müdaxiləsiz izləmə» adlanır və valideynlərin xəstəliyin təbii gedişi barədə məlumatlandırılmasını, müntəzəm klinik nəzarəti nəzərdə tutur.

Müalicə tələb edən hallarda müasir yanaşmada birinci sıra preparat oral propranololdur. Bu beta-blokatorun hemangiomaya təsiri 2008-ci ildə təsadüfi klinik müşahidə nəticəsində aşkar edilmişdir (Léauté-Labrèze və b., 2008). Sonrakı illərdə aparılmış geniş miqyaslı randomizə edilmiş nəzarətli tədqiqat propranololun effektivliyini və təhlükəsizlik profilini təsdiqləmiş, altı aylıq müalicə kursundan sonra xəstələrin əhəmiyyətli hissəsində tam və ya tama yaxın regressiya müşahidə edilmişdir (Léauté-Labrèze və b., 2015). Preparatın təsir mexanizmi vazokonstriksiya, angiogen faktorların ifrazının azalması və endotel hüceyrələrində apoptozun induksiyası ilə izah olunur.

Propranolol müalicəsi zamanı bradikardiya, arterial hipotenziya, hipoqlikemiya, bronxospazm və yuxu pozğunluqları kimi əlavə təsirlərin mümkünlüyü nəzərə alınmalı, müalicə həkim nəzarəti altında aparılmalıdır. Kiçik və səthi zədələnmələrdə lokal timolol preparatları tətbiq edilə bilər. Əvvəllər birinci sıra vasitə hesab edilən sistem kortikosteroidlər hazırda yalnız propranololun əks-göstəriş olduğu hallarda istifadə olunur. Lazer müalicəsi ülserasiyaların sağalmasında və involusiyadan sonra qalan telangiektaziyaların korreksiyasında, cərrahi müdaxilə isə əsasən rezidual deformasiyaların aradan qaldırılmasında tətbiq edilir.

Psixososial aspektlər

Hemangiomanın klinik qiymətləndirilməsində diqqətdən kənarda qalan, lakin əhəmiyyətli aspektlərdən biri onun psixososial təsiridir. Xüsusilə üz nahiyəsində yerləşən zədələnmələr valideynlərdə narahatlıq və gərginlik yaradır, uşağın böyümə dövründə isə özünüqavrama, sosial münasibətlər və məktəb mühitindəki uyğunlaşma üzərində mənfi təsir göstərə bilər. Bu səbəbdən müasir klinik yanaşmalarda müalicə qərarı verilərkən yalnız zədələnmənin ölçüsü və funksional riski deyil, həm də onun ailənin və uşağın həyat keyfiyyətinə təsiri nəzərə alınmalıdır.

 Propranololun müalicədə rolu

Hemangioma uşaqlıq dövrünün ən çox rast gəlinən xoşxassəli damar şişi olmaqla, əksər hallarda əlverişli proqnoza malikdir və öz-özünə geriyə inkişaf etmə meyli göstərir. Bununla belə, xəstələrin müəyyən hissəsində ülserasiya, funksional pozğunluqlar, davamlı kosmetik deformasiya və sistem anomaliyalarla assosiasiya kimi ciddi ağırlaşmalar inkişaf edə bilər. Bu isə hər bir halda fərdi risk qiymətləndirməsinin aparılmasını zəruri edir.

Xəstəliyin idarə olunmasında ən mühüm amillərdən biri vaxt faktorudur. Böyümənin əsas hissəsinin həyatın ilk aylarında baş verməsi erkən müraciəti və yüksək riskli halların vaxtında müəyyənləşdirilməsini zəruri edir. Propranololun tətbiqi ilə hemangiomanın müalicəsində əldə edilmiş nəticələr xəstəliyin klinik idarəolunmasında əhəmiyyətli dönüş nöqtəsi olmuşdur.

Gələcək tədqiqatların hemangiomanın molekulyar patogenezinin daha dərindən öyrənilməsinə, müalicənin optimal müddəti və dozasının dəqiqləşdirilməsinə, həmçinin xəstəliyin uzunmüddətli psixososial nəticələrinin qiymətləndirilməsinə yönəldilməsi məqsədəuyğun hesab olunur.

İstinad edilən yazılar

1. ISSVA Classification of Vascular Anomalies (2018). International Society for the Study of Vascular Anomalies.
2. Krowchuk, D. P., Frieden, I. J., Mancini, A. J., et al. (2019). Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas. Pediatrics, 143(1), e20183475.
3. Léauté-Labrèze, C., Dumas de la Roque, E., Hubiche, T., et al. (2008). Propranolol for Severe Hemangiomas of Infancy. The New England Journal of Medicine, 358(24), 2649–2651.
4. Léauté-Labrèze, C., Hoeger, P., Mazereeuw-Hautier, J., et al. (2015). A Randomized, Controlled Trial of Oral Propranolol in Infantile Hemangioma. The New England Journal of Medicine, 372(8), 735–746.